У 80 % больных, пользующихся зубными протезами, нет хорошей опоры для их фиксации в полости рта.
Задача хирургической подготовки полости рта к протезированию — создание надежной опорной структуры из костных и мягких тканей для последующего изготовления и оптимального функционирования зубных протезов.
Причины отсутствия опоры для фиксации протезов в полости рта:
1. Атрофия альвеолярных отростков челюстей после удаления зубов.
2. Травма при удалении зуба и частая потеря одной из стенок альвеолы.
3. Прогрессирование атрофии в связи с системными заболеваниями и инволютивными процессами (остеопороз костей в климактерическом и постклимактерическом периодах).
4. Прогрессирование атрофии вследствие ношения протезов, особенно при их плохой фиксации.
5. Атрофия альвеолярного отростка при заболеваниях маргинального периодонта.
6. Диспропорция альвеолярных отростков при атрофических процессах челюстей.
7. Индивидуальные анатомические особенности челюстей (выраженность торуса, аномалии прикуса).
8. Снижение сводов преддверия полости рта, выраженности уздечек губ и языка, слизистых и мышечных тяжей вследствие атрофии альвеолярных отростков.
9. Рубцовые изменения слизистой после удаления зубов, ношения протезов, травм и операций.
Подготовка больного к хирургической операции в полости рта
1. Направление от врача-ортопеда.
2. Психологическая готовность больного пользоваться протезами, особенно съемными, а также к хирургическим вмешательствам по этому поводу.
3. Проведение общего обследования и определение отсутствия общих противопоказаний к оперативным вмешательствам.
4. Тщательное обследование полости рта (оценка изменений мягких тканей и костных образований, препятствующих протезированию).
5. Оценка моделей челюстей и рентгенологическое обследование.
Выделяют:
• Операции на костных тканях челюстей.
• Операции на мягких тканях (слизистая полости рта, мышечные пучки, надкостница)
• Операции на периферических ветвях тройничного нерва.
• Поднятие дна верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг), носа.
Операции на костных тканях челюстей
Альвеолопластика
Показания:
Обнаружение деформации альвеолярного отростка во время обработки послеоперационной раны после удаления одного или нескольких зубов.
Техника операции:
1. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута для обнажения пораженного участка кости.
2. Устранение деформации по наружной, внутренней поверхности альвеолярной дуги при помощи костных кусачек, костного напильника, бора или фрезы.
3. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута на место, наложение швов.
Внутриперегородочная альвеолопластика
Показания:
Выступающая межальвеолярная перегородка, смещение латеральной пластинки альвеолярного отростка, обнаруженные во время операции удаления зуба.
Техника операции:
1.Производится удаление выступающей или неадекватной межальвеолярной перегородки.
2. Репозиция латеральной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти сильным давлением пальца.
Уменьшение и коррекция неровной поверхности кости альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти
Показания:
Бугристость кости, препятствующая нормальному протезированию, которая обусловлена выступами кости, а также излишком, гипертрофией покрывающих его мягких тканей.
Техника операции:
1. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают с обеих сторон альвеолярный отросток или альвеолярную часть челюсти.
2. Участки выступов, неровностей и других деформаций кости удаляют костными кусачками, борами, фрезами.
3. При излишке мягких тканей их иссекают, рану зашивают узловатыми кетгутовыми швами или швами из полиамидной нити.
При операции на верхней челюсти надо учитывать границы верхнечелюстного синуса во избежание повреждения ее дна. На нижней челюсти – следует обратить внимание на расположение подбородочного отверстия и выходящий из него сосудисто-нервный пучок.
Удаление экзостозов на верхней и нижней челюстях
Показания:
Наличие выраженных экзостозов в области верхней и нижней челюстей, способствующих балансировке протезов и травматизации слизистой.
Техника операции:
1. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами, откидывая лоскут углообразной, или трапециевидной формы.
2. Обнажают каждый участок деформированной кости.
3. Экзостозы удаляют костными кусачками. Сглаживают поверхность кости бором, фрезой.
4. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатым или непрерывным швом.
Резекция участка альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти
Показания:
Избыток тканей, деформации кости, отсутствие места для зубов-антагонистов.
Техника операции:
1. На моделях определяют необходимый объем резекции кости.
2. Оценивают рентгенологически расположение носовой, верхнечелюстной полостей во избежание их повреждений при операции.
3. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге, затем дополнительно делают вертикальные разрезы, отсепаровывая углообразный или трапециевидный лоскуты.
4. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, долотом, а также борами, фрезами, позволяющими сгладить поверхность кости. В соответствии с необходимыми для протезирования окклюзионными плоскостями альвеолярных дуг оперируемому участку придают нужную форму.
5. Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края раны сближались без натяжения.
Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба
Показания:
Экзостозы торуса – небного валика, деформирующие небный свод.
Техника операции:
1. Проводят разрезы по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30-45 градусов в переднем и дистальном концах.
2. В стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, берут его по краям на лигатуры, обнажая основание костного выступа.
Костный выступ удаляют при помощи долота и молотка, бором или фрезой.
3. Сглаживают поверхность кости, и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, прижимая пальцем к поверхности кости мягкие ткани.
4. Иссекают избыток мягких тканей и на рану без натяжения ее краев накладывают узловатые швы.
Уменьшение и удаление челюстно-подъязычной линии
Показания:
- острый гребень челюстно-подъязычной линии;
- изъязвление тонкой слизистой оболочки, покрывающей гребень челюстно-подъязычной линии;
- препятствие при фиксации ортопедической конструкции в связи с прикрепляющимися в этой области мышечными волокнами.
Техника операции:
1. Проводят линейные разрезы по вершине гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу. Разрез и отодвигание мягких тканей производят так, чтобы не повредить язычный нерв.
2. Отсекают прикрепляющуюся мышцу в месте выпячивания или острой поверхности линии, оставляя в среднем отделе часть мышц, фасцию. Костными кусачками, бором и зубным надшпилем снимают выступающую часть гребня, сглаживают кость.
3. Желательно протез или шину надеть сразу после зашивания раны узловатыми швами и в соответствии с необходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край.
Уменьшение подбородочного бугорка и подбородочного выступа
Показания:
Наличие выступающего подбородочного бугорка или выступа, являющегося препятствием для адекватной фиксации зубного протеза при атрофии нижней челюсти.
Техника операции:
1. Проводят разрез по альвеолярной дуге на уровне резцов.
2. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с язычной стороны, отсекают подбородочно-язычную мышцу, и обнаженный участок подбородочного бугорка или выступа осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором сглаживают поверхность кости.
3. Мышцу подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено.
Удаление нижнечелюстного валика
Показания:
Наличие выступающих валиков на нижней челюсти, располагающихся на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. Чаще увеличены торусы с обеих сторон.
Техника операции:
1. Проводится разрез по гребню альвеолярной части длиной 1-1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне премоляров.
2. Осторожно отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, так как они часто очень тонкие.
3. Бором делают желобок у верхней части торуса, который потом удаляют при помощи долота и молотка.
4. Сглаживают кость и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности пальцем, оценивая результат.
5. Рану зашивают узловатыми или непрерывными швами.
6. На язычную поверхность на месте операции и подъязычную область накладывают марлевый тампон, пропитанный йодоформной жидкостью, маслом облепихи, шиповника на 12-24 часов.
Хирургические вмешательства при оставлении корней зубов в альвеолах
Показания:
Профилактика атрофии челюстей и сохранение оптимальных условий для протезирования
Техника операции:
1. Проводится тщательное клинико-рентгенологическое обследование, хорошо запломбированные зубы и корни спиливают до поверхности кости так, чтобы глубина кармана у десневого края была не более 3 мм.
2. При наличии более глубокого кармана и гипертрофии десны производят гингивэктомию.
3. Мобилизуя ткани, корни закрывают лоскутом слизистой оболочки и надкостницы и зашивают наглухо.
Операции на мягких тканях полости рта
Уменьшение бугристости слизистой оболочки и надкостницы, покрывающей альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти
Техника операции:
1. Производят эллипсообразные сходящиеся разрезы, окаймляющие патологический участок.
2. Мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон до соприкосновения без натяжения.
3. Рану зашивают узловатыми или непрерывными швами.
Уменьшение тканей ретромолярной области
В ретромолярной области избыток тканей обычно связан с ее гипертрофией.
Техника операции:
1. Производят элипсообразные разрезы.
2. Истончают ткани по краям дефекта.
3. Рану ушивают узловатыми или непрерывными швами.
Удаление избытка мягкой ткани в дистальном отделе неба
Избыток ткани в дистальной части небного свода обусловливает сужение его и создает трудности при протезировании.
Техника операции:
1. Избыток мягких тканей иссекается острым тонким скальпелем по касательной поверхности на глубину слизистой и подслизистого слоя.
2. Края раны сближают, накладывают швы.
3. На раневую поверхность надевают защитную пластинку.
Осложнения:
Рекомендуется неглубокое иссечение тканей, так как возможно повреждение передней небной артерии, петель крыловидного венозного сплетения.
Удаление избытка мягких тканей альвеолярной дуги
При атрофии кости, ношении неадекватно фиксирующихся зубных протезов создается избыток мягких тканей, не имеющих костной опоры. Удаление ткани производят двумя параллельными сходящимися на концах разрезами до надкостницы по ходу альвеолярной дуги, а рану зашивают обычным методом.
Удаление избытка воспалительно-измененной ткани
• Избыток воспалительно-измененной ткани образуются при ношении плохо фиксируемых зубных протезов, их неадекватности.
• Наиболее простым методом является электрокоагуляция или лазерное иссечение с последующим заживлением раны вторичным натяжением под тампоном.
• При значительных размерах участка избыточной воспаленной ткани проводят обычное иссечение до надкостницы с ушиванием раны узловатым или непрерывным швом.
Операции при укороченной уздечке языка
Для удлинения уздечки языка проводят срединный разрез через уздечку, образуют два треугольных лоскута, которые взаимно перемещают и фиксируют тонким кетгутом или синтетической нитью. При операции необходимо помнить о расположении подъязычных сосочков во избежание их травмирования.
При значительном укорочении уздечки языка более целесообразно проведение операции путем горизонтального рассечения уздечки.
Иссечение уздечки губы (френэктомия губы), устранение рубцовых мышечных тяжей преддверия рта
При укороченной уздечке верхней и нижней губ создаются трудности фиксации зубных протезов.
Методы операций:
- Иссечение уздечки — при прикреплении уздечки губы к альвеолярной дуге широким основанием. Слизистая оболочка подшивается к периосту, желательно на всю глубину десневой борозды. Образовавшуюся рану ушивают по всей длине вместе с надкостницей.
- Пластика встречными треугольными лоскутами используется для удлинения уздечки губы.